Tivemos muitos avanços no tratamento da insuficiência cardíaca nos últimos anos, com a incorporação de diversas drogas que são capazes de mudar a história natural da insuficiência cardíaca. Vamos conversar sobre essas drogas.
Em 1991, no estudo SOLVD, o inibidor da ECA enalapril foi a primeira droga a demonstrar redução de mortalidade em pacientes com IC (redução de 16%). Em 1999, o estudo MERIT-HF e CIBIS-II demonstraram redução de 34% na mortalidade com o uso de SUCCINATO de metoprolol e bisoprolol, respectivamente. Em 2001, foi a vez do carvedilol demonstrar redução de 35% da mortalidade. Também em 1999, a espironolactona reduziu em 35% a mortalidade nesses pacientes. Um dado curioso é que, neste estudo, uma minoria usava betabloqueador (10%), mas a maioria já usava iECA. Essas drogas passaram a ser o grande tripé de início do tratamento da insuficiência cardíaca.
Os estudos com hidralazina e nitrato são bem antigos (1986) e já demonstravam redução de mortalidade comparada à terapia padrão (digoxina e furosemida, na época). No entanto, seu uso nunca foi muito difundido. Em 2004, um estudo com pacientes negros portadores de IC e em uso da terapia padrão randomizou hidralazina + nitrato em dose fixa contra placebo. O estudo usou um desfecho composto diferente do usual, utilizando um escore criado por eles. De qualquer forma, o estudo foi interrompido precocemente pois observou-se redução de 46% da mortalidade nos usuários de hidralazina + nitrato. Mesmo com esse resultado impactante, muitos médicos preferem o uso de outros medicamentos no tratamento da IC.
Sim, estou falando do Sacubitril-valsartana. De fato, o estudo PARADIGM-HF (2014), que comparou enalapril em subdose ao sacubitril-valsartana em dose cheia, demonstrou redução de 20% do desfecho COMPOSTO por morte cardiovascular e primeira hospitalização por IC. No entanto, o estudo apresenta diversos problemas metodológicos que não são o escopo deste post. As diretrizes recomendam o uso desta droga em pacientes que permanecem hipertensos em uso de IECA em dose otimizada (substituição do IECA pelo sacubitril-valsartana). A diretriz americana (sempre eles) recomendam começar logo de cara...Vai da consciência de cada um!
A ivabradina foi avaliada no estudo SHIFT (2010) onde demonstrou redução de 26% na mortalidade em pacientes que apresentavam FC > 70bpm apesar de dose otimizada de betabloqueador.
Por fim, temos os inibidores da SGLT2 que ainda não estão aprovados para o tratamento da insuficiência cardíaca, mas são as drogas de primeira escolha no tratamento do diabetes em portadores de IC. O estudo DAPA-HF (2019) demonstrou redução de 18% em morte cardiovascular inclusive em pacientes sem diabetes. No momento, não sabemos se é uma droga a ser implementada no tratamento de TODOS pacientes portadores de IC.
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