Paciente 60 anos, sexo masculino, portador de hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia e diabetes mellitus tipo 2, é admitido em pronto atendimento médico queixando-se de dor torácica em aperto, iniciada há 2 horas, com duração de 35 minutos, e com irradiação para membro superior esquerdo. Também refere sudorese, náuseas e vômitos. Eletrocardiograma evidenciou elevação de segmento ST em DII, DIII e aVF. Derivações precordiais direitas sem alterações da repolarização. Paciente submetido a cineangiocoronariografia de urgência, com dominância direita e mostrando as seguintes lesões coronarianas: direita de 80 % em 1/3 médio, ramo marginal de 60 % em 1/3 proximal e descendente anterior de 70 % em 1/3 médio. É indicada intervenção coronariana percutânea em caráter emergencial. Qual(is) artéria(s) deve(m) ser tratada(s) no primeiro momento?
A) Angioplastia de todas artérias com obstrução superior a 70%
B) Angioplastia de todas artérias com obstrução superior a 50%
C) Somente a artéria culpada, no caso, coronária direita
D) Somente a artéria culpada, no caso, descendente anterior
E) Encaminhar para cirurgia de urgência por se tratar de doença multivascular
COMENTÁRIO:
Em pacientes com infarto do miocárdio com elevação de segmento ST (IAM CSST) existe associação com doença coronariana obstrutiva multiarterial em até 50% de todos os casos, informação referenciada e divulgada pela Sociedade Europeia de Cardiologia. O tratamento por intervenção coronariana percutânea (ICP) é realizado, respeitando contraindicações e outras limitações, para todas as artérias relacionadas ao território anatômico infartado quando no atendimento agudo e emergencial. No entanto, a abordagem de múltiplos vasos é controversa e, dados americanos mais antigos, apontam maiores taxas de efeitos adversos, incluindo mortalidade, para os pacientes submetidos a ICP de múltiplas artérias em oposição aqueles com abordagem apenas da artéria relacionada ao evento coronariano agudo.
A despeito destas informações, um estudo relativamente pequeno (n = 214 pacientes com IAM CSST) alocou indivíduos de forma aleatória para três braços: ICP apenas da artéria relacionada ao IAM, ICP simultânea de múltiplos vasos e ICP de múltiplos vasos em diferentes momentos de uma mesma internação. O resultado deste estudo indica superioridade em número de eventos cardiovasculares maiores no grupo de ICP apenas emartéria relacionada ao IAM.
Após este trabalho, a dúvida sobre qual seria a melhor estratégia intervencionista gerou calorosa discussão e motivou a elaboração de 4 importantes estudos: PRAMI, CVLPRIT, DANAMI-3-PRIMULTI e COMPARE-ACUTY. Estes trabalhos são diferenciados pelo tempo em que foi realizada a ICP de artérias não relacionadas à área infartada: na primeira abordagem (PRAMI e COMPARE-ACUTY), na abordagem em diferentes momentos durante a mesma internação (DANAMI-3-PRIMULTI) e em ambas as situações (CVLPRIT). A indicação de ICP destas artérias seguiu um dos seguintes critérios: lesão > 50 % (PRAMI), lesão > 70 % (CVLPRIT) e baseada na avaliação por reserva de fluxo fracionado (FFR, sigla em inglês) nos estudos DANAMI-3-PRIMULTI e COMPARE-ACUTY.
Nos 4 estudos não foi observado aumento da mortalidade relacionada a abordagem de múltiplos vasos e a necessidade de revascularização dos pacientes submetidos a esta modalidade de intervenção foi menor em 3 destes grupos (PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI e COMPARE-ACUTY). A incidência de infarto miocárdico foi menor no grupo de ICP de vasos não relacionados ao evento índex no estudo PRAMI. Dito isso, as mais recentes referências apontam a revascularização de múltiplos vasos, incluindo aqueles não relacionados ao evento coronariano agudo, como conduta plausível. No entanto, o melhor momento para fazê-la, junto a primeira abordagem ou em diferentes “tempos”, é incerta e sem evidência científica forte o suficiente para melhor orientá-la.
Logo, podemos dizer que:
Sim, é possível indicar o tratamento por ICP tanto para as artérias relacionadas ao evento coronariano agudo quanto aquelas não relacionadas. O melhor tempo para faze-la é duvidoso, e talvez os melhores parâmetros para tomada de decisão sejam a condição clínica do paciente e a opinião do hemodinamicista levando em consideração aspectos inerentes à técnica. Cabe destacar a relevância de métodos como o FFR e o ultrassom de coronárias para ajudar a decidir quais lesões, sem associação com o evento primário, seriam mais elegíveis para ICP.
Neste caso, deverá ser realizada angioplastia de artéria coronária direita no primeiro momento. E à luz dos mais recentes conhecimentos, poderíamos considerar a abordagem das demais lesões respeitando as condições já discutidas.
Comentário por:
Jorge Henrique Paiter Nascimento
Residência em Clínica Médica - Hospital Federal da Lagoa
Residente de Cardiologia - Hospital Barra D'Or