Pacientes com síndrome coronariana aguda necessitam de antitrombóticos em sua terapêutica inicial. Pacientes com insuficiência renal apresentam algumas limitações quanto ao seu uso. Assinale a afirmativa INCORRETA:
A) O clopidogrel é o antiplaquetário mais seguro em pacientes com IRC estágio 5
B) Não há necessidade de ajuste de dose com abciximab nem com cangrelor
C) A enoxaparina é eliminada por via renal e necessita de ajuste em 75% da dose na IRC estágio 4
D) O fondaparinux não requer ajuste de dose mas deve ser evitado em pacientes com clearance<20ml/min
E) Os novos anticoagulantes orais não devem ser utilizados na IRC estágio 5
RESPOSTA:
Todos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) devem ter seu clearance estimado na admissão, especialmente idosos, mulheres e pacientes de baixo peso. A insuficiência renal crônica (IRC) é sempre um desafio pois leva a um pior prognóstico cardiovascular e limita o uso de antitrombóticos (pacientes que se mais se beneficiariam deste tratamento). Além disso, esse grupo de pacientes geralmente é subrepresentado em grandes estudos.
A escolha e dose de antitrombóticos deve ser feita cuidadosamente em pacientes com IRC. A maioria dos anticoagulantes necessitarão de ajuste de dose, fato que não ocorre com os antiplaquetários. Os dados sobre o uso de inibidores da P2Y12 em pacientes com clearance <15ml/min são insuficientes e seu uso deve ser reservado para doentes de alto risco e risco de sangramento controlado. Nesse contexto, há mais segurança com o uso do clopidogrel. Não há necessidade de ajuste de dose com abciximab nem com cangrelor.
Quanto aos anticoagulantes, a heparina não fracionada é segura e não requer ajustes de dose. No entanto, a enoxaparina é eliminada por via renal e necessita de ajuste. É recomendado estender o intervalo de doses (1mg/kg a cada 24h). O fondaparinux não requer ajuste de dose mas deve ser evitado em pacientes com clearance<20ml/min. O dabigatran é eliminado preferencialmente pelos rins. Em pacientes com clearance<50ml/min não devem receber a dose de 150mg e caso o clearance seja <30ml/min, o dabigatran não deve ser utilizado. O rivaroxaban deve ser ajustado da mesma maneira que o dabigatran. Neste caso, a dose deve ser de 15mg caso o clearance seja menor que 50 e evitado com clearance abaixo de 30. O apixaban pode ser utilizado em doentes com clearance entre 15-29 porém com dose mais baixa (2,5mg). Deve ser evitado em IRC estágio 5 ou em diálise.
Portanto, a resposta errada é o item C: A enoxaparina é eliminada por via renal e necessita de ajuste em 75% da dose na IRC estágio 4
Postado por:
BRUNO FERRAZ DE OLIVEIRA GOMES
Médico rotina do Unidade Cardiointensiva do Hospital Barra D'Or
Ecocardiografista do Hospital Barra D'Or
Diretor Administrativo do Departamento de Doença Coronária da SOCERJ
Intensivista no Hospital Federal Cardoso Fontes
Mestrando em Engenharia Biomédica na COPPE/UFRJ
Título de especialista em cardiologia e terapia intensiva