O que fazer com os antiplaquetários antes da cirurgia cardíaca?

Paciente de 64 anos, hipertenso, diabético, ex-tabagista, coronariopata (IAM sem supra de ST há cerca de 8 meses), sabidamente trivascular, de acordo com a coronariografia realizada na ocasião do infarto para estudo de anatomia. Vem apresentando, desde então, angina aos médios esforços, apesar de tratamento clínico otimizado. Seu medico indica cirurgia de revascularização miocárdica. Sabendo que o paciente está duplamente antiagregado há 8 meses com AAS e clopidogrel, qual a melhor opção para o manejo destas drogas no pré-operatório?

A. Manter o AAS e suspender o clopidogrel 7 dias antes da cirurgia B. Suspender ambos 7 dias antes da cirurgia C. Suspender o AAS 10 dias antes da cirurgia e manter o clopidogrel D. Manter ambas as drogas E. Suspender o AAS de imediato e trocar clopidogrel por ticagrelor, que deve ser suspenso 72 horas antes da cirurgia.

RESPOSTA: A avaliação pre-operatória de pacientes a serem submetidos a cirurgia cardíaca inclui o preparo do paciente a fim de minimizar as complicações. A terapia clinica perioperatória pode melhorar a evolução dos pacientes submetidos a cirurgia cardíacas e não cardíacas. Os pacientes programados para cirurgia cardíaca frequentemente estão em uso de antiagregantes plaquetários, o que pode potencializar o sangramento cirúrgico. O AAS, inibidor irreversível da COX-1, no pre-operatório, reduz o risco de infarto; no pós operatório, melhora a patência de enxertos de veia safena e melhora a sobrevida após a cirurgia de revascularização. Desta forma, recomenda-se que o fármaco seja mantido até o momento da cirurgia, pois resulta em aumento mínimo de risco para sangramento perioperatório e transfusões. Além disso, deve ser reiniciado assim que o paciente for extubado e tenha condições de deglutir. Os outros antiagregantes agem na inibição da ativação do receptor plaquetário ADP PY2, sendo o clopidogrel e prasugrel, irreversíveis, e o ticagrelor, reversível. A dupla antiagregação está associada com taxas mais elevadas de sangramento, transfusões sanguíneos, reexploração mediastinal, tempo de intubação e hospitalização prolongados nos pacientes que continuam com terapia dupla durante os 5 dias que antecedem a cirurgia de revascularização. O risco de sangramento é maior com prasugrel do que com clopidogrel. Ainda não está estabelecido se o uso do ticagrelor tem menos risco de sangramento perioperatório que o clopidogrel e o prasugrel nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização. Recomenda-se que o clopidogrel seja suspenso de 5 a 7 dias antes da cirurgia. O prasugrel deve ser suspenso pelo menos 7 dias antes da cirurgia. Estudos in vitro sugerem que o ticagrelor deva ser suspenso 72 horas antes da cirurgia. Não existe indicação de troca de antiagregantes no pré-operatório. Resposta é a letra A.

Postado por:

ANNA LUIZA RENNÓ MARINHO

Título de especialista em Cardiologia

Plantonista da Unidade Coronariana do Hospital Barra D'Or

Residência em Clínica Médica - Hospital Universitário Gaffré-Guinle

Residência em cardiologia - Instituto Nacional de Cardiologia

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